Envoyer une demande

Veuillez noter que si votre demande implique des données liées à des notes de votre dossier de consultations,
nous vous demanderons de fournir les informations supplémentaires suivantes dans le dernier champ:

• Votre adresse personnelle au moment de l'utilisation du service
• Votre numéro de téléphone portable et de votre domicile au moment de l'utilisation du service
• Votre adresse courriel au moment de l'utilisation du service si elle diffère de votre adresse courante
• Votre date de naissance (aaaa/mm/jj)
• Date approximative de l'utilisation des services conseil
• une pièce d'identité avec photo approuvée par le gouvernement, (par ex. passeport, permis de conduire, etc...)